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衷心感谢你的配合！
姓名_______性别_______年级_______班别_______
学号_______母亲职业_______父亲职业_______
1．在6岁以前，主要负责照顾我的人是：
□A．父母
□B．祖父母（或外祖父母）
□C．保姆□D．其他
2．妈妈或爸爸陪我吃饭的情况是：
□A．经常
□B．有时
□C．很少
□D．从不
3．妈妈或爸爸在家里睡觉的情况是：
□A．经常
□B．有时
□C．很少
□D．从不
4．我吃零食的情况是：
□A．经常
□B．有时
□C．很少□D．从不
5．周一至周五，我每天看电视的时间是：
□A．半小时以内或不看电视
□B．半小时至1小时
□C．1小时至2小时
□D．2小时以上
6．我的大便习惯是：
□A．一天多次
□B．一天一次
□C．两天一次
□D．三天以上一次
7．小时候，我听家里人讲故事的情况是：
□A．经常
□B．有时
□C．很少
□D．从不
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